بررسی دقیق زردی نوزاد – بخش 1

مقدمه

زردی نوزاد تغییر رنگ زرد رنگ پوست ، ملتحمه و سفیده چشم در اثر بالا بودن فاکتورهای بخش سرم خون یا بیلیروبینِ پلاسما در دوره نوزادی است. اصطلاح زردی که در پزشکی jaundice گفته می شود از کلمه فرانسوی “jaune” به معنی زرد می آید. زردی نوزاد در بیشتر نوزادان یک اتفاق خفیف و زودگذر است. با این وجود شناسایی آن دسته از نوزادان مبتلا به زردی که از این الگو پیروی نمی کنند ضروری است و در غیر اینصورت ممکن است به عوارض طولانی مدت منجر شود.

سبب شناسی

هایپر بیلی روبینومی غیر کنژوگه (غیر مستقیم)

زردی نوزاد در اثر این مورد می تواند به علل فیزیولوژیک یا پاتولوژیک باشد. بیش از 75 درصد از هایپر بیلی روبینومی های غیر مستقیمِ (غیر کنژوگه) نوزادی علت فیزیولوژیک دارند. به زردی فیزیولوژیک، زردی غیر پاتولوژیک هم می گویند. و درضمن ملایم و زودگذر است. علت آن هم اختلاف در متابولیسم بیلی روبین در دوره نوزادی است که منجر به افزایش بار بیلی روبین می شود. افزایش بار بیلی روبین در نوزادان تازه متولد شده به دلیل افزایش تولید بیلی روبین که آن هم به دلیل فزونی گلبول های قرمز که این گلبول های قرمز طول عمر کمتری هم نسبت به گلبول های قرمز بزرگسالان دارند، می باشد. کاهش دفع بیلی روبین به دلیل کمبود آنزیم اوریدین دی فسفات گلوکورونیل ترانسفراز (UGT) که فعالیت این آنزیم در نوزادان یک درصد از کبد افراد بالغ است و همچنین به دلیل افزایش چرخه کبدی-روده ای (اینتروهپاتیک) می باشد.

زردی فیزیولوژیک معمولا بین روزهای دوم تا چهارم تولد اتفاق می افتد، در روزهای چهارم یا پنجم به اوج می رسد و نهایتا تا دو هفته هم از بین می رود. زردی فیزیولوژیک هرگز در 24 ساعت اول تولد اتفاق نمی افتد.

هایپربیلی روبینومی غیر کونژوگه پاتولوژیک

به همین ترتیب هایپربیلی روبینومی غیر کونژوگه پاتولوژیک هم در اثر افزایش تولید بیلی روبین، کاهش دفع بیلی روبین و افزایش چرخه کبدی-روده ای (اینتروهپاتیک) می باشد. زردی پاتولوژیک ممکن است در 24 ساعت اول تولد بروز کند که با افزایش سریع در سطح بیلی روبین بیش از 0.2 میلی گرم در دسی لیتر در ساعت یا 5 میلی گرم در دسی لیتر در روز مشخص می شود.

افزایش تولید بیلی روبین در زردی پاتولوژیک می تواند به دلایلی همچون همولیز های ایمنی مثل ناسازگاری گروه های خونی ABO و رزوس (Rh)، دلایل غیر ایمنی مثل سفالماتوما ، نقص غشای گلبولهای قرمز مانند اسفروسیتوز ارثی و بیضوی، نقص های آنزیمی مانند کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز ( G6PD) و پیروات کیناز باشد.

ناسازگاری ABO در مادرهایی با گروه خونی O اتفاق می افتد که در خون خود آنتی بادیهای نوع lgG آنتی A و آنتی B را دارند که از جفت جنین عبور می کند و سبب همولیز در نوزادان تازه متولد شده ی داری گروه خونی A و B می شود.

در ناسازگاری رزوس یا (Rh)، یک مادر Rh منفی که از بارداری قبلی در معرض خون Rh مثبت است حساس می شود و باعث همولیز در جنین با خون Rh مثبت می شود. به عنوان پیشگیری برای مادری که از بارداری قبلی خطر قرار گرفتن در معرض RH برای او وجود دارد، استفاده از Rhogam (گلوبولین گامای آنتی D) میزان بروز همولیز Rh را کاهش داده است، که اگرچه ناسازگاری Rh کمتر از ناسازگاری ABO شایع است ، اما شدیدتر است.

اختلال G6PD

آنزیم G6PD ، که در سلولهای قرمز خون (RBCs) یافت می شود ، با تولید NADPH (نیکوتین‌آمید آدنین دی‌نوکلئوتید فسفات هیدروژناز) از NADP ((نیکوتین‌آمید آدنین دی‌نوکلئوتید فسفات) می تواند از آسیب های اکسیدی جلوگیری کند. درصورت کمبود آن و با وجود عوامل استرس زای اکسیدان مانند بیماری ، داروهای خاص ، رنگها و مواد غذایی مانند باقلا ، همولیز گلبول قرمز وجود دارد. مشاهده بالینی بسته به نوع GGPD متغیر است و برخی از نوزادان ممکن است زردی نوزاد مبتلا به هایپربیلی روبینمی شدید را و یا اختلال مغزی کرن ایکتروس را بروز دهند. G6PD نوعی اختلال مربوط به کروموزوم X است که بیشتر مردان به آن مبتلا هستند و خانم ها ناقل خاموش هستند.
کاهش ترخیص بیلی روبین در اثر اختلالات موروثی مانند سندرم کریگلر نجار و یا سندرم گیلبرت، دیابت مادر و یا کم کاری تیروئید مادرزادی رخ می دهد.

سندرم کریگلر-نجار

در سندرم کریگلر-نجار عدم فعالیت UGT (نوع 1) یا فعالیت کم UGT (نوع 2) وجود دارد که به ترتیب منجر به هیپربیلیروبینمی شدید یا درجه ی خفیف تر در روزهای اول زندگی می شود. نوزادان مبتلا به کریگلر-نجار (نوع 1) نیاز به پیوند کبد یا استفاده طولانی مدت از فوتوتراپی دارند. در کریگلر نجار نوع 2ممکن است فنوباربیتال استفاده شود.

سندرم گیلبرت

در سندرم گیلبرت جهشی از ژن UGT1A1 وجود دارد، که باعث کاهش تولید UGT و هیپربیلی روبینومی غیرکنژوگه می شود. سندرم گیلبرت معمولاً در دوره نوجوانی تشخیص داده می شود ، اگر چه مشاهده آن دوره نوزادی ممکن است و بیشتر به عنوان یک بیماری غالب اتوزومال به ارث می رسد. این بیماری با آزمایش ژنتیک قابل تشخیص است.

کاهش فعالیت روده منجر به کاهش چرخه کبدی-روده ای (اینتروهپاتیک) می شود. زردی شیر مادر و انسداد روده از شرایطی هستند که با افزایش چرخه ی کبدی-روده ای مرتبط می باشند که منجر به هایپر بیلی روبینومی غیر مستقیم (غیر کنژوگه) می شوند.

زردی شیر مادر

زردی شیر مادر که به عنوان زردی نارسایی شیر مادر نیز شناخته می شود ، در هفته اول زندگی رخ می دهد و به دلیل عدم مصرف کافی شیر مادر که منجر به کم آبی و گاهی اوقات هایپرناترمی (هایپرناترمی یا کم سدیمی خون-افزایش سطح خونی یون سدیم در بدن) می شود، رخ می دهد. زردی نوزاد در اثر نارسایی شیردهی منجر به کاهش تحرک روده و کاهش دفع بیلی روبین از طریق مدفوع یا مکونیوم (مدفوع اول نوزاد) می شود.

زردی شیر مادر در اواخر هفته اول رخ می دهد ، در هفته دوم به اوج می رسد و معمولاً تا 12 هفته گی برطرف می شود. این امر به دلیل مهار فعالیت UGT و عاملی در شیر مادر با فعالیتی مانند بتا-گلوکورونیداز است که بیلی روبین کونژوگه شده در روده را دوباره غیرکنژوگه می کند و منجر به افزایش چرخه ی کبدی-روده ای می شود.

هایپربیلی روبینمی کنژوگه (مستقیم)

زردی نوزاد به این شکل مورد همیشه پاتولوژیک است و به دلیل نقص در شکل گیری یا حمل صفرا ، انسداد جریان آن یا شرایط سیستماتیک که ممکن است بر کبد تأثیر بگذارد به وجود می آید.
برخی از شرایط به سبب بیماری های کبدی از قبیل انسداد مجاری صفراوی، کیست کولدوکال، هپاتیت ایدیوپاتیک (ناشناخته) نوزادی و سندرم آلاژیل منجر به هایپر بیلی روبینومی کنژوگه می شوند.

خطاهای مادرزادی متابولیسم مانند گالاکتوزمی، اختلالات متابولیک از قبیل تیروزینمی و اختلالات ژنتیکی مثل کمبود آلفا-1 آنتی تریپسین به صورت هایپر بیلی روبینومی کنژوگه بروز می کنند.

عفونتهای سیستماتیک مانند “TORCH” (توکسوپلاسموز ، سفلیس ، واریسلا زوستر ، سرخچه ، سیتومگالوویروس و تبخال) و شرایط سیستمیک مانند سپسیس ، شوک ، و آسفیکسی هنگام تولد نیز ممکن است با هایپربیلی روبینمی کنژوگه همراه باشند. عفونت ادراری در دوره نوزادی و استفاده طولانی مدت از تغذیه تزریقی در نوزادان زودرس نیز علل شناخته شده هایپربیلی روبینومی کنژوگه است.

آترزی صفراوی (انسداد مجاری صفراوی)

آترزی صفراوی (انسداد مجاری صفراوی) شایعترین علت هایپر بیلی روبینومی کونژوگه در نوزاد است. آترزی صفراوی شامل مجاری صفراوی داخل کبدی و خارج کبدی است و به طور کلاسیک حدود 2 تا 4 هفته زندگی با علائم مدفوع کم رنگ مشاهده می شود.

ارزیابی اولیه با نشانه ی کلاسیک بند ناف مثلثی یا اولترا سونوگرافی که ممکن است نقص کیسه صفرا را نشان دهد صورت می پذیرد. با این حال نداشتن مدفوع کمرنگ یا یافته های سونوگرافی یا وجود کیسه صفرا، احتمال آترزی صفراوی را منتفی نمی کند.

اولترا سونوگرافی توسط بیوپسی کبدی از راه پوست دنبال می شود ، که اطلاعات اضافی به شما می دهد و تشخیص آترزی کبدی را تقویت و یا کمک به رد آن و جستجو برای دلایل دیگر هایپر بیلی روبینومی کونژوگه می کند.

اگر بیوپسی کبد از تشخیص آترزی صفراوی پشتیبانی کند ، باید یک کولانژیوگرام باز انجام شود و به دنبال آن مداخله جراحی قطعی صورت بپذیرد، در این مورد عمل جراحی کازایی kasai (هپاتوپورتوانتروستومی) اجرا می شود. برای نتیجه بهتر ، روش کازایی باید قبل از رسیدن به هشت هفته انجام شود.

بنابراین ، نوزادانی که مشکوک به آترزی صفراوی هستند ، باید سریعاً برای ارزیابی و ترتیب اثر ارجاع داده شوند.

کیست کولدوکال

کیست کولدوکال شامل اتساع مجرای صفراوی داخل کبدی و خارج کبدی است.

اولترا سونوگرافی می تواند کیست ها را از طریق مقایسه مجاری صفراوی درون کبدی نرمال یا گشاد شده در مقابل مجاری اسکلروز (سفت و ضخیم شده) در آترزی صفراوی تشخیص دهد ، اگرچه آترزی کیستیک صفراوی ممکن است شبیه کیست کولدوچال باشد.

سندرم آلاژیل ناشی از جهش ژنتیکی است که منجر به کمبود مجاری صفرا بین لوبولی و تظاهرات کبدی از جمله زردی و سیروز می شود. سایر خصوصیات کلینیکی عبارتند از: مهره های پروانه ای ، تنگی ریوی محیطی ، درگیری کلیه ، ویژگی های دیسمورفیک (مثل آنومالی های صورت) و امبریوتوکسین خلفی چشم (وجود حلقه ای مات دور قرنیه). سندرم آلاژیل در یک الگوی غالب اتوزومال به ارث می رسد.

کمبود آلفا-1-آنتی تریپسین یک اختلال ژنتیکی شایع است که همراه با زردی کلستاتیک در نوزادانی که برای ژنوتیپِ PiZZ (هموزیگوت) هستند مشاهده می شود.

تجمع پلیمرهای آنتی تریپسین در شبکه آندوپلاسمی سلولهای کبدی یک بیمار با ژنوتیپ PiZZ منجر به آپوپتوز ، کلستاز نوزادی و بعدها سیروز در دوران کودکی می شود.

نوزادان مبتلا به گالاکتوزمی با زردی ، آب مروارید ، هپاتومگالی (بزرگ کبدی) ، بی اشتهایی ، اسیدوز لوله کلیوی و عفونت اشریشیا کُلی بعد از مصرف شیر همراه هستند.

گالاکتوزمی به دلیل نقص در آنزیم گالاکتوز- ۱ فسفات اوریدیل ترانسفراز (GALT) است که منجر به تجمع متابولیت های سمی در اندام های مختلف می شود.

وقوع و تکرار كاهش مواد در ادرار نشان دهنده گالاكتوزمی است و فعالیت GALT در كبد یا گلبولهای قرمز تشخیص را تأیید می كند.

بخش دوم این مقاله را از اینجا بخوانید.